Demande de licence pour exploiter des locaux destinés aux aliments - Région nord

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VEUILLEZ PRENDRE NOTE:
  • Remplir le formulaire en ligne et faire suivre les autres renseignements requis à l’inspecteur en santé publique ou agroalimentaire. Votre demande ne sera pas révisée avant que toute l’information requise est soumis au bureau local de la Direction de la protection de la santé. (se référer à la section 4 du guide d’obtention d’une licence d’exploitation).

* Champs obligatoires
* Type de licence : Nouveau   Renouvellement
S'il s'agit d'un renouvellement, indiquez le numéro de licence :
* Choisissez le bureau local de la direction de la protection de la santé le plus près :
* Nom des locaux destinés aux aliments :
* Nom du demandeur et de l'agent ou du représentant autorisé :
Numéro d'identification de parcelle de la CIGNB :
* Adresse postale :
* Code postal :
* Téléphone : Exemple: (506)555-1234
Fax (si disponible) : Exemple: (506)555-1234
Courriel :
* correspondence : anglais   français
* Lieu des locaux destinés aux aliments :
* Nombre d'employés :
* Type d'établissement : Classe 3 - (50 $)
Classe 4 - (265 $)
Classe 5 - (350 $)
Classe 5 - Abattoir (475 $)
Classe 5 - Laiterie (1,050 $)
Classe 5 - Produits Acéricoles (50 $)
Capacité :
* Nom du gérant :
* Approvisionnement d'eau Collectif / Municipal Privé (puits foré)
    Dans le cas d'une source d'eau privée, a-t-on analysé un échantillon d'eau?
    Oui Date aaaa/mm/jj Non
     
* Par quoi les eaux usées sont évacuées : Collectif / Municipal Privé (système autonome                                              d'évacuation et d'épuration des eaux                                              usées)
     
IMPORTANT – Les établissements qui disposent d’un approvisionnement en eau privé devront soumettre les résultats d’analyse de leur eau avant d’obtenir un permis. Les établissements titulaires d'un permis doivent s'assurer que leur eau est de qualité acceptable (potable) en faisant faire des analyses aux intervalles prescrites par l'inspecteur en santé publique à partir de l’évaluation de l'établissement et de son approvisionnement en eau.
     
* Organisation ou particulier recevant l'avis de renouvellement annuel :
* Personne ressource pour la correspondance :
* Adresse où l'avis de renouvellement doit être envoyé :
 
* Code postal :
* Téléphone : Exemple: (506)555-1234
Fax (si disponible) : Exemple: (506)555-1234
 
L'ENVOI ÉLECTRONIQUE DE VOTRE NOM ET DU PRÉSENT FORMULAIRE CONSTITUE VOTRE SIGNATURE ÉLECTRONIQUE.
* Signature du réquérant * Date(aaaa/mm/jj)


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