Demande de licence pour l'entreprise de vapotage

* Nom de l'entreprise de vapotage (nom affiché) :

* Langue préférée de correspondance :

Anglais Français

Nom du demandeur (représentant autorisé)

(Le demandeur doit avoir au moins 19 ans)

* Prénom :

* Nom de famille :

* Date de naissance du demandeur :

* Adresse courriel :

* Réinscrire l'adresse courriel :

* Numéro de téléphone :

* Réinscrire votre numéro de téléphone :

Fax (si disponible) :

Adresse postale de l’entreprise de vapotage

* Avez-vous une adresse au Canada ?

Oui Non

* Emplacement de l’entreprise de vapotage différent de l'adresse postale ?

Oui Non

Emplacement du magasin de vapeur

* Code postal :

* Numéro de la rue :

* Nom de la rue :

* Type de rue :

* Ville ou village :

* Province :

Organisation ou particulier recevant l'avis de renouvellement annuel

* Veuillez indiquer par quel moyen vous préférez recevoir l’avis de renouvellement annuel :

Par la poste Par courriel

Nature des produits de vapotage qui seront vendus ou offerts à la vente (cocher toutes les cases applicables)

* Cigarettes électroniques jetables

* Cigarettes électroniques avec cartouches préremplies ou remplissable

* Liquides à vapoter

* Dispositifs de vapotage avec réservoir ou cigarettes électroniques modifiées

* Dispositifs de vapotage avec cartouche ou dosette

* Autres

* Qui sont vos fournisseurs de produits de vapotage :

Dates et heures d’exploitation prévues (cocher toutes les cases applicables)

Les mois

* Sélectionner tous les mois

Jours

Heure d’ouverture

* Sélectionnez tous les jours

Ouverture Fermeture

dimanche

à

lundi

à

mardi

à

mercredi

à

jeudi

à

vendredi

à

samedi

à

Je déclare par la présente que je respecterai entièrement les normes et les exigences d’une vente au détail responsable établies en conformité avec la Loi sur les ventes de tabac et de cigarettes électroniques et le Règlement 94-57 du Nouveau-Brunswick.

Je déclare par la présente que j’ai une formation, des connaissances et une expérience suffisante pour exploiter la boutique de vapotage en conformité à la Loi et à ses règlements.

Je déclare par la présente que les employés ont ou auront une formation, des connaissances et une expérience suffisantes pour exploiter la boutique de vapotage en conformité avec à la Loi et à ses règlements.

L'ENVOI ÉLECTRONIQUE DE VOTRE NOM ET DU PRÉSENT FORMULAIRE À LA DIRECTION DE SERVICE NOUVEAU-BRUNSWICK CONSTITUE VOTRE SIGNATURE ÉLECTRONIQUE.

Je demande par la présente un permis d’exploitation d’une boutique de vapotage en vertu de l’article 2.01 de la Loi sur les ventes de tabac et de cigarettes électroniques.

* Signature du demandeur

* Date

* Entrez le code exactement comme il apparaît :