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Étape 1 - Mes informations
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Mes professionnels de la santé
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Mon traitement
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Mon équipement et sa gestion
Demandez l’aide de votre thérapeute respiratoire pour compléter ce formulaire au besoin.
Complétez ce formulaire en ligne afin de recevoir une copie PDF de votre Dossier de soins respiratoires personnel. Vous pourrez le sauvegarder sur votre appareil ou l’imprimer. Votre Dossier de soins respiratoires sera envoyé par courriel, une fois le formulaire soumis, à l’adresse courriel que vous indiquerez ci-dessous.
Les champs obligatoires sont marqués d’un astérisque (*) et encadrés en rouge.
Nom :
Courriel :
Nota - Votre dossier sera envoyé à ce courriel
Date de naissance :
Diagnostique :
Hôpital principal :
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Bathurst - Hôpital régional Chaleur
Campbellton - Hôpital Régional de Campbellton
Campbellton - Centre Hospitalier Restigouche
Caraquet - Hôpital de l'Enfant-Jésus RHSJ
Edmundston - Hôpital régional d'Edmundston
Fredericton - Hôpital régional Dr Everett Chalmers
Grand Manan - Hôpital de Grand Manan
Grand-Sault - Hôpital général de Grand-Sault
Miramichi - Hôpital régional de Miramichi
Moncton - Centre hospitalier universitaire Dr-Georges-L.-Dumont
Moncton - L'Hôpital de Moncton
Oromocto - Hôpital public d'Oromocto
Perth-Andover - Hôpital Hôtel-Dieu de Saint-Joseph
Sackville - Hôpital mémorial de Sackville
Saint John - Centracare
Saint John - Hôpital régional de Saint John
Saint John - Hôpital St. Joseph
Saint-Quentin - Hôtel-Dieu Saint-Joseph de Saint-Quentin
Sainte-Anne-de-Kent - Hôpital Stella-Maris-de-Kent
St. Stephen - Hôpital du comté de Charlotte
Sussex - Centre de santé de Sussex
Tracadie-Sheila - Hôpital de Tracadie
Waterville - Hôpital du Haut de la Vallée
Mon mandataire autorisé :
Personne ayant la procuration pour mes soins personnels est :
J'ai des directives préalables en place :
Oui
Non
Chez moi j'ai besoin (cochez tout ce qui s'applique) :
BIPAP
CPAP
Ventilation par trachéostomie
Toux assistée
Recrutement de volume pulmonaire
Aspiration portable
Oxygène
Autre
:
Je communique par (cochez tout ce qui s'applique) :
Verbal
Par écrit
Appareil parlant
Via mon aidant(e)s
Avec une cloche
Tablette / Téléphone intelligent
Autre
:
Je peux utiliser l'appel par cloche :
Oui
Non
J'ai besion d'aide avec mes traitements de respiration :
Oui
Non
Important! Mes aidant(e)s et moi sommes extrêmement bien informé(e)s sur ma condition, mes besoins de traitement et mon équipement. Merci de votre collaboration. Avoir mes aidant(e)s avec moi durant mon hospitalisation est très important pour moi.
Autorisation de parler à mes aidant(e)s
Je vous donne l'autorisation de consulter mes aidant(e)s (famille, amis ou personnel de santé à la maison) sans restrictions sur le temps ni les politiques de confidentialité.
Nom de l'aidant(e) :
Téléphone :
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