DEMANDE DE PERMIS POUR LA SIGNALISATION COMMERCIALE PRIVÉE

75.00 $
L’information sur ce formulaire est collectée pour assurer que l’endroit de l’affiche spécifié est conformément au Règlement 97-143 en vertu de la Loi sur la voirie. Vous devez compléter tous les champs obligatoires et payer le frais de demande de 75 $ plus TVH pour pouvoir soumettre votre demande.
* Champs obligatoires
PARTIE 1 - Information de la signalisation
À être remplis par la postulant.
* No. ou nom de la route :
* À     mètres      d’une intersection de route / numéro de sortie
* Paroisse de :
* Compté de :
* NID Propriété :
* Route :
* Distance de l’affiche au produit, service ou attraction :   Km
Dimensions de l’affiche :
* Longeur :   mètres
* Hauteur :   mètres
PARTIE 2 – Information du demandeur
Demandeur
* Personne-ressource
Emplacement réel de l'entreprise
* Rue/Case postale :
* Municipalité :
* Province :
* Code postal :
Adresse postale
Même adresse que ci-dessus  
Si différente :
Rue/Case postale :
Municipalité :
Province :
Code postal :
* Téléphone :
* Courriel :
Par la présente, je certifie qu’à ma connaissance, les renseignements ci-dessus sont exacts. Toute personne qui fait sciemment une déclaration fausse ou trompeuse dans une demande se rend coupable d'une infraction punissable en vertu de la loi.
Cliquez pour confirmer votre acceptation de l'énoncé susmentionné *
L'ENVOI ÉLECTRONIQUE DE VOTRE NOM ET DU PRÉSENT FORMULAIRE CONSTITUE VOTRE SIGNATURE ÉLECTRONIQUE.
* Signature autorisée * Date (aaaa/mm/jj)
Propriétaire du terrain
* Personne-ressource
* Rue/Case postale :
* Municipalité :
* Province :
* Code postal :
Par la présente, je certifie que j’ai reçu l’autorisation du Propriétaire du terrain. Toute personne qui fait sciemment une déclaration fausse ou trompeuse dans une demande se rend coupable d'une infraction punissable en vertu de la loi.
Cliquez pour confirmer votre acceptation de l'énoncé susmentionné *
L'ENVOI ÉLECTRONIQUE DE VOTRE NOM ET DU PRÉSENT FORMULAIRE CONSTITUE VOTRE SIGNATURE ÉLECTRONIQUE.
* Signature autorisée * Date (aaaa/mm/jj)
Entreprise à être affichée
* Personne-ressource
* Rue/Case postale :
* Municipalité :
* Province :
* Code postal :
* Nom ou description du produit, service ou attraction affichée :
Fabricant de l’affiche
* Personne-ressource
* Rue/Case postale :
* Municipalité :
* Province :
* Code postal :
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