OMU - Compte-rendu des dommages

Avez-vous besoin d'un rappel?

Désastre :

Votre prénom :

Votre nom :

Langue de choix pour la correspondance écrite :

Anglais Français

Êtes-vous le propriétaire?

Oui Non, je loue le bien

Y a-t-il un autre propriétaire?

Oui Non

Renseignements supplémentaires sur le propriétaire

Prénom :

Nom :

Genre de biens?

Renseignements sur les biens résidentiels

Sélectionnez l’un ou plusieurs des problèmes énumérés :

Perte ou endommagement de la résidence

Perte ou endommagement des biens personnels ou du contenu

Résidence évacuée

Résidence inhabitable

Érosion

Estce qu’un membre de votre ménage souffre de troubles médicaux?

Oui Non

Quelle est la condition médicale?

Si vous avez été évacué, habitez-vous :

Chez un membre de la famille ou chez un ami? Dans un abri de la Croix Rouge?

Renseignements d'un ami ou de la famille

Nom de la personne-ressource :

Téléphone de la personne-ressource :

Renseignements sur les abris de la Croix-Rouge

Nom de l'abri :

Les biens bénéficient-ils toujours d’une alimentation électrique?

Oui Non

Renseignements sur les biens

Genre de biens?

Sélectionnez l’un ou plusieurs des problèmes énumérés :

Perte ou endommagement du bâtiment

Perte ou endommagement des stocks

Perte ou endommagement de l'équipement

Entreprise inexploitable

Endommagement de terres en voie de production (exploitation agricole seulement)

Érosion

Renseignements sur les biens

Numéro de compte des biens
(NCB - sur votre facture de taxe sur les biens) :

Vous ne connaissez pas votre NCB? Cherchez-le ici.

Numéro d'identification parcellaire
(NID - sur votre facture de taxe sur les biens) :

Adresse des biens endommagés

Code postal :

Numéro de la rue :

Numéro de la rue (suffixe) :

Numéro d'appartement / suite :

Nom de la rue :

Type de rue :

Direction de la rue :

Communauté :

Province :

Votre adresse postale est-elle différente de l’adresse des biens sinistrés?

Oui Non

Adresse postale

Code postal :

Numéro de la rue :

Numéro de la rue (suffixe) :

Numéro d'appartement / suite :

Nom de la rue :

Type de rue :

Direction de la rue :

Communauté :

Province :

Y a-t-il un numéro de téléphone où l'on peut vous rejoindre durant le jour :

Y a-t-il un numéro de téléphone où l'on peut vous rejoindre le soir :

Numéro de téléphone cellulaire :

Quelle est votre adresse courriel?

Quand les dommages ont-ils été causés?

Cause de dommages (description)?

Avez-vous signalé les pertes ou les dommages à votre compagnie d'assurance?

Oui Non

Estimation du montant des dommages

Renseignements supplémentaires

Unité de mesure :

Métrique Impérial

Quel étage a été touché?

Hauteur de l'eau?

Sous-sol

pi. po.

Rez-de-chaussée

pi. po.

Autre

pi. po.

Description de "Autre" :

SIGNATURE ÉLECTRONIQUE

L'ENVOI ÉLECTRONIQUE DE VOTRE NOM ET DU PRÉSENT FORMULAIRE CONSTITUE VOTRE SIGNATURE ÉLECTRONIQUE.

J'accepte

Signature autorisée

Date (aaaa/mm/jj)