Demande et déclaration - Prestation pour personnes âgées à faible revenu 2019

Pour être admissible à la prestation annuelle de 400 $, vous devez être résident du Nouveau-Brunswick au 31 décembre 2018 et vous devez avoir reçu une prestation en vertu de la Loi sur la sécurité de la vieillesse (Canada), notamment :
  • le Supplément de revenu garanti du fédéral (SRG) en 2018 (doit être âgée de 65 ans ou plus) ou
  • l’Allocation au survivant du fédéral en 2018 (doit être entre l’âge de 60-64 ans) ou
  • l’Allocation du fédéral en 2018 (doit être entre l’âge de 60-64 ans).
Important: Les personnes âgées de moins de 60 ans qui reçoivent une prestation du fédéral ne sont pas admissibles à cette prestation.

Si les deux conjoints reçoivent le supplement de revenue garantie et vivent dans le meme ménage, une seule prestation sera versée.
Date limite de présentation de la demande : le 31 décembre, 2019

* Champs obligatoires
*      
* Prénom
Autre(s) prénom(s)
* Nom de famille
Adresse postale:
* Code postal:
La fonction « Rechercher adresse » marche seulement pour les codes postaux canadiens
* Numéro de voirie:
* Nom de la rue:
Type de rue:
No. d'appartement/unité:
* Communauté / Ville :
* Province:  Pour les adresses à l’extérieur du Canada, inscrire ND
* Pays :
* Numéro de téléphone :  Ex: 5064538654
* Date de naissance  Exemple: 2005-01-31
* Numéro d'assurance sociale  9 chiffres
* Langue préférée pour la correspondance   
* Indiquez les prestations du fédéral que vous avez reçues en 2018 :
* Supplément de revenu garanti (SRG) (doit être âgée de 65 ans ou plus)   
* Allocation au survivant (doit être entre l’âge de 60-64 ans)   
* Allocation (doit être entre l’âge de 60-64 ans)   
* Résidiez-vous au Nouveau-Brunswick le 31 décembre 2018?   
* Demeurez-vous avec votre conjoint?      
Nom de l'épouse :
Numéro d’assurance sociale de votre conjoint  9 chiffres
Attestation du requérant
Les renseignements personnels sur cette demande sont recueillis en vertu de la Loi de l'impôt sur le revenu du Nouveau-Brunswick et ils serviront à déterminer l'admissibilité au Programme de prestation pour personnes âgées à faible revenu et à l’administration nécessaire de ce programme. Vous pouvez faire part de vos questions sur la collecte et l'utilisation de ces renseignements au gestionnaire Comptabilité d’impôt, Ministère des Finances, C.P. 1900, Fredericton (N.-B.) E3B 5G4. No de téléphone : 1-800-669-7070, adresse électronique : wwwfin@gnb.ca:
Je déclare que les renseignements précités sont exacts et j’autorise Emploi et Développement social Canada à les vérifier. Je sais que ma demande doit être présentée au plus tard le 31 décembre 2019. *
L'envoi électronique de votre nom et du present formulaire à la direction du Gestion de Finance constitue votre signature électronique

Ex: 5064538654
* Signature du prestataire / représentant * Téléphone
* Date (Exemple: 2005-01-31)