Demande de licence pour exploiter des locaux destinés aux aliments - Région est

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VEUILLEZ PRENDRE NOTE:
  • Veuillez remplir le formulaire en ligne et faire suivre les autres renseignements requis au Direction de la réglementation des jeux, des alcools et de la sécurité. (veuillez consulter le guide d’obtention pour les coordonnées). Votre dossier ne sera complet que lorsque toutes les informations auront été soumis au-Direction de la réglementation des jeux, des alcools et de la sécurité. (se référer à la section 4 du guide d’obtention d’une licence d’exploitation).

  • Les frais d’application initiale (nouvelle) sont maintenant établis au prorata (référer à la section 2 du Guide d’obtention pour obtenir plus d’informations). Les frais au prorata ne s’appliquent pas aux renouvellements des locaux destinés aux aliments annuels ou saisonniers.

* Champs obligatoires
* Type de licence : Nouveau   Renouvellement
S'il s'agit d'un renouvellement, indiquez le numéro de licence :
* Choisissez le bureau local de la direction de la protection de la santé le plus près :
* Nom des locaux destinés aux aliments :
* Nom du demandeur et de l'agent ou du représentant autorisé :
Numéro d'identification de parcelle de la CIGNB :
* Adresse postale :
* Code postal :
* Téléphone : Exemple: (506)555-1234
Fax (si disponible) : Exemple: (506)555-1234
Courriel :
* Correspondance : Anglais   Français
* Lieu des locaux destinés aux aliments :
* Nombre d'employés :
* Type d'établissement : Classe 3
Classe 4
Classe 5
Classe 5 - Abattoir
Classe 5 - Laiterie
Classe 5 - Produits Acéricoles
Prix : $ $
Capacité :
* Nom du gérant :
* Approvisionnement d'eau Collectif / Municipal Privé (puits foré)
    Dans le cas d'une source d'eau privée, a-t-on analysé un échantillon d'eau?
    Oui Date aaaa/mm/jj Non
     
* Par quoi les eaux usées sont évacuées :
Collectif / Municipal Privé (système autonome d'évacuation et d'épuration des eaux usées)
     
IMPORTANT – Les établissements qui disposent d’un approvisionnement en eau privé devront soumettre les résultats d’analyse de leur eau avant d’obtenir un permis. Les établissements titulaires d'un permis doivent s'assurer que leur eau est de qualité acceptable (potable) en faisant faire des analyses aux intervalles prescrites par l'inspecteur en santé publique à partir de l’évaluation de l'établissement et de son approvisionnement en eau.
     
* Organisation ou particulier recevant l'avis de renouvellement annuel :
* Personne ressource pour la correspondance :
* Adresse où l'avis de renouvellement doit être envoyé :
 
* Code postal :
* Téléphone : Exemple: (506)555-1234
Fax (si disponible) : Exemple: (506)555-1234
 
L'ENVOI ÉLECTRONIQUE DE VOTRE NOM ET DU PRÉSENT FORMULAIRE CONSTITUE VOTRE SIGNATURE ÉLECTRONIQUE.
* Signature du requérant * Date(aaaa/mm/jj)